Tommaso Scarabotti^*, Saverio Cosola^*, Giacomo Oldoini^*, Annamaria Genovesi^*.

^*: Istituto Stomatologico Toscano

Introduzione

La terapia parodontale non chirurgica in passato si basava per lo più su una terapia di tipo reattivo, nell’era moderna, ci si è focalizzati più̀ nel comprendere le caratteristiche dell’ecosistema microbico che colonizza il cavo orale ed i meccanismi che lo regolano. 
Questo ha permesso nuovi modi di trattare le patologie parodontali, con metodiche nel complesso meno invasive e che possano mantenere risultati clinici più duraturi nel tempo. 
L’insieme delle specie batteriche, di virus, funghi, tossine, citochine e le loro interazioni con il nostro organismo definiscono il microbiota. Quando si parla di microbioma, invece, si intende la totalità del patrimonio genetico posseduto dal microbiota, ovvero i geni che i microrganismi esprimono. La cavità orale umana ospita il secondo microbiota più̀ abbondante dopo il tratto gastrointestinale e possiede le informazioni di circa 772 specie procariotiche. I batteri sono presenti nel cavo orale sia all’interno del biofilm, associati alle superfici (forme batteriche peduncolate), sia nella saliva (forme batteriche planctoniche)1. La flora microbica può essere suddivisa in 2 tipologie, una flora residente, più stabile, ed una flora transitoria influenzata dagli stili di vita, da eventuali patologie sistemiche e dall’alterazione della salute del cavo orale.

Eubiosi e disbiosi nel cavo orale

Il microbiota è costituito da una diversificazione di specie che, in una condizione di omeostasi microbiologica, permettono il mantenimento dello stato di salute, definito “eubiosi”.

Se vi è un cambiamento in questo equilibrio si genera una condizione di disbiosi che può corrispondere a patologia.  In quest’ottica possiamo definire la malattia parodontale non più solo come una patologia correlata ad un complesso di patogeni ma come una conseguenza delle modificazioni dell'ambiente orale dovute alla perdita del proprio equilibrio.

Dalla terapia reattiva a quella proattiva: la modulazione del microbiota mediante i probiotici

La terapia parodontale di tipo reattivo aveva come scopo quello di effettuare un “reset” microbico mediante strumentazione meccanica e applicazione di antisettici topici come la clorexidina. I nuovi approcci si basano su integrare e sostituire in parte queste metodiche mediante la modulazione del microbiota con l’obbiettivo di ristabilire e mantenere più a lungo un ecosistema orale sano. I probiotici sono un esempio calzante di questa visione. Il termine probiotico, deriva dal greco “pro-bios” che significa a favore della vita, è riservato a quei microrganismi, soprattutto batteri contenuti in determinati alimenti o integratori che si dimostrano in grado, una volta ingeriti in adeguate quantità, di esercitare funzioni benefiche per l’organismo che li ospita, rafforzando quindi l’ecosistema orale².

I probiotici possiedono delle sottoclassi:

Paraprobiotici: probiotici tyndalizzati, ovvero cellule microbiche non vitali o estratti cellulari grezzi. Sono probiotici ai quali viene annullata la vitalità in laboratorio mediante abbattimento a basse temperature. 
Nel momento in cui arrivano nel cavo orale si legano ai batteri commensali e li aiutano a distruggere la carica batterica patogena³.

Postbiotici: sono microrganismi morti di derivazione animale, definiti anche come prodotti solubili e metaboliti secreti dai probiotici, che noi assumiamo attraverso l’alimentazione. Includono qualsiasi sostanza rilasciata o prodotta attraverso l’attività metabolica del microrganismo^4,5. Alcuni degli effetti immunomodulanti dei probiotici sono:

• modulazione della risposta immunitaria stimolando la produzione di citochine e IgA;
• aumento dell’attività̀ delle cellule Natural Killer;
• capacità di competere con agenti patogeni per l’adesione delle cellule epiteliali;
• riduzione della produzione di citochine pro-infiammatorie (TNF-alfa, IL-1 beta, IL-17);
• riduzione delle metalloproteinasi MMP-8, che è la principale collagenasi coinvolta nella parodontite cronica.

Tra i probiotici maggiormente utilizzati, il Lactobacillus reuteri trova grande applicazione in ambito odontoiatrico, importante per la sua capacità di favorire la secrezione di inibitori e batteriocine come Reuterina E Reutericiclina⁶. Un’altra specie batterica probiotica largamente utilizzata è il Bifidobacterium lactis, che possiede la capacità di inibire batteri parodontopatogeni come P. gingivalis, P. intermedia, A. Actinomycetemcomitans.

I probiotici nel trattamento delle patologie parodontali

I probiotici possono essere inseriti nel trattamento della malattia parodontale, possono essere introdotti nel protocollo della Full Mouth Disifnection Modificata, introdotto dall’Istituto Stomatologico Toscano, fornendo un supporto nel trattamento domiciliare con lo scopo di ripristinare e mantenere lo stato di eubiosi più a lungo nel tempo. Sotto quali forme possono essere somministrati i probiotici:

• probiotici vivi: compresse e chewing gum;
• parprobiotici: paste dentifricie e mousse/collutori;
• postbioci: gel.

Tra gli effetti clinici e microbiologici dimostrati nei vari studi sul trattamento della parodontite e della perimplantite coadiuvata dai probiotici si evince che: l’utilizzo per 3 mesi di dentifricio a base di probiotici tyndalizzati delle specie dei Lactobacillus e Bifidbacterium (Biorepair Peribioma) hanno determinato una considerevole riduzione della PPD e CAL, la quale è risultata ancora 
maggiore quando è stato utilizzato chewing gum a base di probiotici vivi (Biorepair peribioma), per 20 min al giorno per 10 giorni di ogni mese⁷. L’utilizzo giornaliero di postbiotici in gel (Biorepair Parodontgel intensive), in pazienti con perimplantite, hanno riportato una riduzione dei parametri di profondità̀ di tasca (PPD), indice di placca (PI); sanguinamento gengivale (GBI), condizioni della mucosa marginale (MMC)⁸. 

Alternativa agli antisettici

Nella terapia parodontale gli antisettici se pur rimangono una valida arma per ridurre drasticamente la carica batterica nelle fasi iniziali, mostrano limiti nel trattamento a lungo termine, a differenza dei probiotici, che scongiurano il rischio di fenomeni avversi ⁹.

Sicurezza

In termini di sicurezza le autorità regolatorie hanno introdotto un sistema di valutazione della specie microbica prima di poter essere messe in commercio come probiotico definito QPS (Presunzione Qualificata di Sicurezza). Le specie accettate devono rispondere a 4 criteri:

1. l'identità tassonomica deve essere ben definita;
2. l'insieme delle conoscenze disponibili in materia deve essere sufficiente a stabilirne la sicurezza;
3. l'assenza di proprietà patogene deve essere accertata e giustificata;
4. la destinazione d'uso deve essere chiaramente descritta¹⁰.

In conclusione, gli studi sull'uso dei probiotici hanno, quindi, evidenziato la possibilità i utilizzare una terapia proattiva che permetta di regolare il microbiota ospite sia nella prevenzione che nel trattamento delle malattie parodontali, in modo da fornire un sostegno concreto alla terapia causale dell'igienista dentale.

Bibliografia

1.  The expanded Human Oral Microbiome Database (eHOMD), aggiornato al 22 novembre 2017, Verma D, Garg PK, Dubey AK. Insights into the human oral microbiome. Arch Microbiol. 2018 May;200(4):525-540. doi: 10.1007/s00203-018-1505-3. Epub 2018 Mar 23. PMID:29572583. 

2. https://www.salute.gov.it/portale/temi/p2_6.jsp?lingua=italiano&id=1426&area=Alimenti+particolari+e+integratori&menu=integratori.

3.  Siciliano RA, Reale A, Mazzeo MF, Morandi S, Silvetti T, Brasca M. Paraprobiotics: A New Perspective for Functional Foods and Nutraceuticals. Nutrients. 2021 Apr 8;13(4):1225. doi:10.3390/nu13041225. PMID: 33917707; PMCID: PMC8068161.
 
4.  Żółkiewicz J, Marzec A, Ruszczyński M, Feleszko W. Postbiotics-A Step Beyond Pre- and Probiotics. Nutrients. 2020 Jul 23;12(8):2189. doi: 10.3390/nu12082189. PMID: 32717965; PMCID: PMC7468815. 

5.  Teame T, Wang A, Xie M, Zhang Z, Yang Y, Ding Q, Gao C, Olsen RE, Ran C, Zhou Z. Paraprobiotics and Postbiotics of Probiotic Lactobacilli, Their Positive Effects on the Host and Action Mechanisms: A Review. Front Nutr. 2020 Oct 22;7:570344. doi: 10.3389/fnut.2020.570344. PMID: 33195367; PMCID: PMC7642493. 

6.  Garcia VG, Miessi DMJ, Esgalha da Rocha T, Gomes NA, Nuernberg MAA, Cardoso JM, Ervolino E, Theodoro LH. The effects of Lactobacillus reuteri on the inflammation and periodontal tissue repair in rats: A pilot study. Saudi Dent J. 2022 Sep;34(6):516-526. doi: 10.1016/j.sdentj.2022.05.004. Epub 2022 May 20. PMID: 36092517; PMCID: PMC9453527. 

7.  Butera A, Gallo S, Maiorani C, Molino D, Chiesa A, Preda C, Esposito F, Scribante A. Probiotic Alternative to Chlorhexidine in Periodontal Therapy: Evaluation of Clinical and Microbiological Parameters. Microorganisms. 2020 Dec 29;9(1):69.  doi: 10.3390/microorganisms9010069. PMID: 33383903; PMCID: PMC7824624. 

8.  Butera, Andrea & Scribante, Andrea & Gallo, Simone & Pascadopoli, Maurizio. (2022). Domiciliary Use of Chlorhexidine vs Postbiotic Gels in Patients with Peri- Implant Mucositis: A Split-Mouth Randomized Clinical Trial. Applied Sciences. 12. 10.3390/app12062800. 

9.  Butera, A.; Pascadopoli, M.; Pellegrini, M.; Gallo, S.; Zampetti, P.; Cuggia, G.; Scribante, A. Domiciliary Use of Chlorhexidine vs. Postbiotic Gels in Patients with Peri-Implant Mucositis: A SplitMouth Randomized Clinical Trial. Appl. Sci. 2022, 12, 2800. 

10.  EFSA. Indroduction of a qualified Presumption of Safety (QPS) approach for assessment of selected microorganisms referred to EFSA. EFSA J.2007;587:1-16.