La chirurgia del terzo molare inferiore è tra le procedure più frequenti nel panorama odontoiatrico, soprattutto se si considera che, stando ad una recente indagine, nel 92% dei pazienti almeno un dente del giudizio è stato estratto. Prima di eseguire l’intervento è fondamentale affrontare una precisa fase diagnostica e pianificare con cura la strategia chirurgica.
Fino ai primi anni Duemila, tale valutazione era condotta quasi esclusivamente tramite esami radiologici bidimensionali (come l’ortopantomografia e alcune proiezioni endorali). L’avvento della radiologia tridimensionale ha poi rivoluzionato l’approccio a questa chirurgia, offrendo la possibilità di osservare con grande accuratezza i rapporti anatomici tra i denti e le strutture vicine. Tuttavia, in situazioni di inclusione del terzo molare con mesio - o disto - versione molto accentuate, basarsi soltanto sulle immagini radiologiche tridimensionali (come le cross-sections in Fig. 1) potrebbe portare i meno esperti a non comprenderne a fondo anatomia e rapporti.
Un valido strumento è il volume rendering, che però richiede una sogliatura non sempre intuitiva, specialmente per operatori con scarsa esperienza in radiologia o con limitate abilità informatiche. In quest’ottica, la segmentazione rappresenta una soluzione efficace, poiché consente di identificare in modo univoco le varie componenti anatomiche (elementi dentari, nervo alveolare inferiore e osso mandibolare), permettendo di selezionare cosa visualizzare e da quale prospettiva. Fino all’avvento dell’intelligenza artificiale, tuttavia, questa tecnica era poco utilizzata per via del significativo impegno richiesto all’operatore e per i lunghi tempi di elaborazione: la segmentazione per un intervento di avulsione di terzo molare inferiore, composta da quattro oggetti (terzo molare, secondo molare, nervo alveolare e osso mandibolare), poteva facilmente richiedere dai 30 ai 40 minuti, con risultati non sempre coerenti tra un professionista e l’altro. Da alcuni anni, però, i software specialistici hanno semplificato questi passaggi, culminando nella segmentazione automatica, che ha finalmente raggiunto lo standard operativo auspicato per questo tipo di procedura.
Fig. 1 - Visualizzazione "Dental Scan" (Cross-sections) di elemento 3.8.
I principali vantaggi di tale innovazione sono:
- Standardizzazione: una metodica diagnostica che fornisce risultati differenti a due operatori diversi (per esempio, stime di distanze discordanti tra gli apici radicolari e il nervo alveolare) risulta poco affidabile. Automatizzare il processo riduce sensibilmente la variabilità.
- Riduzione dei tempi: il dispendio temporale deve essere in equilibrio con le informazioni ottenute; un processo più rapido incoraggia l’utilizzo di questa tecnologia in ambito clinico.
- Facilità d’uso: più una procedura diagnostica è intuitiva, maggiore è la probabilità che trovi ampia diffusione anche tra operatori meno esperti, migliorando la pratica clinica generale.
In sintesi, la segmentazione automatica (Figs. 2, 3) rende possibile ottenere, con pochi passaggi e in tempi contenuti (a seconda delle dimensioni del file e delle caratteristiche dell’hardware disponibile), una serie di oggetti tridimensionali esportabili e perfino stampabili, quali:
- tutti gli elementi dentari
- Nervo alveolare inferiore
- Osso mandibolare e mascellare
- Tessuti molli
- Vie aeree
Questo approccio semplifica e rende più intuitiva la fase diagnostica rispetto alle sole immagini bidimensionali, restituendo una pre-visualizzazione molto più vicina alla reale anatomia del paziente.
CASO CLINICO
Un paziente di 22 anni viene inviato alla mia attenzione dal proprio odontoiatra di riferimento dopo aver manifestato numerosi episodi di pericoronite legati all’elemento 3.8, in mesio-versione quasi completa, trattati con terapia antibiotica che aveva risolto la sintomatologia solo per qualche mese. Era stata eseguita un’Ortopantomografia (OPT) che confermava la presenza del terzo molare e ha fatto emergere una possibile anatomia complessa, con uno stretto rapporto con il nervo alveolare inferiore. All’esame clinico (Fig. 4) era presente un sondaggio di circa 10 mm in area distale al 3.7, l’elemento presentava tutte le caratteristiche per consigliarne l’avulsione.
Per pianificare l’intervento, è stata eseguita una CBCT (Planmeca OY, Helsinki, Finland), allo scopo di definire con precisione le relazioni anatomiche. Dall’analisi delle cross-sections (Fig. 1) si notava come l’elemento fosse tri-radicolato e a stretto contatto con il nervo alveolare inferiore, era tuttavia complesso stabilire come impostare le linee di odontotomia per rimuovere in sicurezza prima la corona, poi le radici. La segmentazione automatica, realizzata con il software Romexis 6 (Planmeca OY, Helsinki, Finland), ci ha invece permesso (Figs. 2, 3) di:
- Valutare tridimensionalmente il dente rimuovendo virtualmente il supporto osseo.
- Localizzare con precisione il nervo alveolare inferiore,
- “Sezionare” virtualmente le strutture anatomiche secondo la visuale intraoperatoria desiderata o secondo i piani anatomici più idonei.
Fig. 2 - Segmentazione automatica di tutti gli elementi dentali in visione vestibolare e linguale.
Fig. 3 - Segmentazione automatica dell'elemento 3.8 con funzione di taglio rapido: perpendicolarmente all'asse lungo del dente, secondo il piano assiale, secondo il piano saggittale.
Fig. 4 - Situazione clinica iniziale con sondaggio di circa 10 mm.
La fase diagnostica è, quindi, stata seguita dalla fase chirurgica: ottenuta la corretta anestesia, si è elevato un lembo a tutto spessore eseguendo una Papilla Base Incision (Fig. 5) a livello interprossimale tra 3.6 e 3.7, consentendo un’ampia visibilità del campo operatorio e agevolando le manovre di sutura successive. L'osteotomia vestibolare ha migliorato la visibilità dell’elemento, mettendo in evidenza la giunzione amelo-cementizia, dove è stata esguita un’odontotomia a T (Fig. 6) che ha poi permesso, dopo la frattura con leva dritta da 3 mm, di rimuovere la corona dell’elemento 3.8.
Fig. 5 - Lembo a busta elevato.
Fig. 6 - Osteotomia e odontotomia a T.
Si è proceduto quindi alla divisione radicolare (Fig. 7) con un inserto piezoelettrico, così da garantire linee di taglio precise e ridurre il rischio di lesioni nervose in caso di un utilizzo inavvertitamente troppo apicale. Questo ha permesso di separare e rimuovere tutte e tre le componenti radicolari (Fig. 8), l’intervento è stato infine completato con una sutura a punti staccati per prima intenzione (Fig. 9), prestando attenzione alla posizione apico-coronale del lembo: è infatti fondamentale in questa fase utilizzare specifiche suture che consentono di non coronalizzare troppo il lembo prevenendo la formazione di possibili pseudo-tasche.
Fig. 7 - Divisione radicolare con inserto piezoelettrico.
Fig. 8 - Alveolo post-estrattivo.
Fig. 9 - Sutura per prima intenzione.
Fig. 10 - elemento 3.8 estratto.
Il decorso post-operatorio si è rivelato sostanzialmente privo di complicanze, caratterizzato solo da una lieve algia, prevedibile dopo una procedura di questo tipo, e dall’assenza di problematiche neurologiche. Grazie alla segmentazione automatica, è stato possibile visualizzare le strutture coinvolte nell’avulsione del terzo molare in modo più chiaro e standardizzato. Combinando questi dati con l’adeguata conoscenza delle tecniche chirurgiche, si è potuto pianificare ed eseguire l’estrazione dell’elemento 3.8 in maniera ottimale, evitando complicanze sia intra - che post - operatorie.
